Приложение 3. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача согласия и оформление
документов по обмену жилыми помещениями
по договорам социального найма"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об обмене жилого помещения

"_____" _________ 20____ г.

Я, Наниматель жилого помещения по договору социального найма

____________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: гор.___________________________________________ ул., пер., пр. ____________________________, дом N __________ кв. _________ корп. ________ телефон ________________________ служебн. _______________

Предлагаю обмену ____________________________________________________________

(указать отд. кв., или комнаты, метраж, смежн., или изолиров.)

____________________________________________________________________ _________

на ______ эт. _______ эт. дома __________________________________________

(кирп., дер., смешан., панельный, блочный)

имеющего ___________________________________________________________________

(перечислить удобства: лифт, мусоропровод, горячее и холодное водоснабжение, газоснабжение, паровое отопление)

в квартире еще комнат _____________ семей __________ человек ___________

Если в результате обмена в коммунальную квартиру вселяется гражданин, страдающий одной из тяжелых форм хронических заболеваний, то указать диагноз ___________________________________________________________

В указанном жилом помещении проживаю (ем) с "____" ________ 20___ г. на основании договора социального найма N _______ от ___________ 20___ г. заключенного с ____________________________________________________

В указанном жилом помещении в настоящее время проживают и зарегистрированы

NN п/п	Ф. И. О.	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени зарегистрированы по данному адресу

из них временно отсутствующие члены семьи нанимателя (причина временного отсутствия)

Сведения о лицах, ранее значившихся в договоре социального найма и выбывших из жилого помещения.

N п/п	Ф. И. О.	Год рождения	Родственные отношения	Когда и куда выбыл

Причина обмена ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Наниматель жилого помещения и проживающие совместно с нанимателем совершеннолетние члены его семьи обязуются в следующем:

к нанимателю обмениваемого жилого помещения не предъявлен иск о расторжении или об изменении договора социального найма жилого помещения;

право пользования обмениваемым жилым помещением не оспаривается в судебном порядке;

обмениваемое жилое помещение не признано в установленном порядке непригодным для проживания;

не принято решение о сносе соответствующего дома или его переоборудовании для использования в других целях;

не принято решение о капитальном ремонте соответствующего дома с переустройством и (или) перепланировкой жилых помещений в этом доме

Я, Наниматель жилого помещения, и все совершеннолетние члены семьи желаем произвести обмен с гражд. ____________________________________, проживающим (ей) по адресу: г. ___________________________________________ ул., пер., пр. __________________________, дом N __________ кв. _________ корп. ________ на жилое помещение, состоящее из ______________, общей площадью _____ кв. м. в том числе жилой ______ кв. м. (квартиры, комнаты) и имеющего:_______________________________________________________

(перечислить удобства: лифт, мусоропровод, горячее и холодное водоснабжение, газоснабжение, паровое отопление)

При разъезде укажите куда и на какую площадь переезжают остальные члены семьи:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к жилищным органам, а также к гражд.____________________________________________ иметь не будем.

Личная подпись нанимателя ____________ Ф.И.О. ________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

4. _____________________________

5. _____________________________

6. _____________________________

Печать

Начальник эксплуатирующей

организации

Заключение жилищного органа местного самоуправления_________________

___________________________________________________________________

м. п. начальник управления учёта

и распределения жилья