Приложение. Заявка на участие в ежегодном специализированном конкурсе журналистского мастерства "Золотое перо Радужного"

Приложение
к Положению о проведении ежегодного
специализированного конкурса журналистского
мастерства "Золотое перо Радужного"

Заявка
на участие в ежегодном специализированном конкурсе журналистского мастерства "Золотое перо Радужного"

1. Ф.И.О. автора работ / руководителя проекта: ________________________________

2. Место работы: ___________________________________________________________

3. Должность: ______________________________________________________________

4. Контактные данные:

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

5. Номинация: _____________________________________________________________

6. Название материалов: ____________________________________________________

7. Дата, место публикации / размещения в эфире ______________________________

8. Я, _____________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество участника)

предупрежден(а) о соблюдении Закона "Об авторских правах", не возражаю против использования материалов для размещения в печатных и электронных ресурсах в некоммерческих целях с указанием имени автора, и подтверждаю правильность предоставленных мною данных.

Подпись: ______________________ (_______________________)

Заявку принял:

____________________ ( __________________)

Дата "____" _________ 2015 года