Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Директору ________________________________
(наименование Образовательной организации)
_________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_________________________________________
(Ф.И.О. Заявителя)
_________________________________________
(место жительства Заявителя)
_________________________________________
(телефон, паспортные данные)

Заявление
о предоставлении информации

Прошу предоставить информацию из федеральной базы данных о результатах по предметам

____________________________________________________________________ ______________,

сданных мною / моим ребёнком

____________________________________________________________________ ______________

                                    (ФИО и паспортные данные ребёнка)

____________________________________________________________________ ______________

другое (указать) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

Документы прошу (нужное отметить в квадрате):

	- вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)
	- направить по электронной почте, e-mail _____________________________________

О возможном отказе, в предоставлении информации из федеральной базы данных о результатах ЕГЭ, предупреждён.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Заявитель __________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)