Приложение 2. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района __________________________________ от _________________________________ (Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) ____________________________________ ____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________ - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр. лиц) ИНН _______________________________ Адрес: _____________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, ____________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ___________________________ e-mail: ____________________________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует с согласия матери/отца

                      (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей

За ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец

                         (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)