Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, передачу прав аренды земельного участка в залог, передачу арендованного земельного участка в субаренду

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 5 февраля 2013 г. N 688 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 27 сентября 2012 г., 5 февраля 2013 г.)

Заявление
о предоставлении разрешения на передачу прав и обязанностей
по договору аренды земельного участка третьему лицу, передачу прав
аренды земельного участка в залог, передачу арендованного
земельного участка в субаренду

Лист N ________

Всего листов ________

1. ЗАЯВЛЕНИЕ Директору Департамента имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута _______________________________________

2.

Заполняется специалистом департамента 2.1. N записи _____________________________ 2.2. количество: документов _____ / листов в них______ 2.3. Ф.И.О. специалиста ____________________________ 2.4. дата "____" __________ 20_____г., время ________

1.1

Прошу предоставить разрешение на: (СДЕЛАТЬ ОТМЕТКУ В СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ЯЧЕЙКЕ)

передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу

передачу прав аренды земельного участка в залог

передачу земельного участка в субаренду

1.2

Номер и дата договора аренды земельного участка:

1.3

Адрес (местоположение) земельного участка:

1.4

Кадастровый номер земельного участка:

86:10:0101 ___:____

1.5

Цель использования земельного участка:

2.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Для юридических лиц: ___________________________________________

Фамилия

Наименование

Имя

Юридический адрес

Отчество

Почтовый адрес

Наименование документа, удостоверяющего личность:___________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________ Кем и когда выдан: __________________

Руководитель организации: Должность __________________________________ Фамилия____________________________________ Имя________________________________________ Отчество____________________________________

ИНН

ИНН

ОГРНИП

ОГРН

3.

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ:

Статус представителя (доверенное лицо, руководитель организации, внешний управляющий, конкурсный управляющий и пр.):

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность:__________________________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность:__________________________________ Кем и когда выдан:

Номер и дата доверенности:

4.

СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ ПЕРЕДАЧИ ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ДОГОВОРУ АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ТРЕТЬЕМУ ЛИЦУ, О ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЕ ПРАВ АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, О СУБАРЕНДАТОРЕ:

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Для юридических лиц:

Фамилия

Наименование

Имя

Юридический адрес

Отчество

Почтовый адрес

Наименование документа, удостоверяющего личность:___________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________ Кем и когда выдан: __________________

Руководитель организации: Должность __________________________________ Фамилия____________________________________ Имя________________________________________ Отчество____________________________________

ИНН

ИНН

ОГРНИП

ОГРН

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

5.

Согласие на обработку и передачу персональных данных:

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). Ф.И.О. заявителя (представителя) __________________________________________________ Подпись заявителя (представителя) _________________________________________________

6.

Документы, прилагаемые к заявлению: (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)

1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства для заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя

2. Копия документа, удостоверяющего права представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя

3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя действовать от имени юридического лица

4. Документы на субъекта передачи в субаренду земельного участка или передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу: для юридических лиц - копия устава; для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства документы, подтверждающие получение согласия на обработку его персональных данных

Иное:

7.

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ):

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ________________ Факс: ___________________ E-mail: ________________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________________

8.

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ: (СДЕЛАТЬ ОТМЕТКУ В СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ЯЧЕЙКЕ)

Лично/ выдать представителю/ в срок не более 2 дней с момента телефонного уведомления или уведомления по электронной почте. В случае отсутствия заявителя в указанный срок, ответ будет направлен почтой.

Почтовым отправлением

9.

ПОДПИСЬ:

Ф.И.О.: (должность)

Подпись:

Дата: "___" _________ 20___ г.