Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки гражданам,
которым присвоено звание
"Почетный гражданин города Сургута"

Форма заявления на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута"

Главе города Сургута Д.В. Попову _________________________________ (фамилия, имя, отечество заявителя) _________________________________ проживающего по адресу: _________________________________ _________________________________ _________________________________

заявление

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-IIIГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа" и постановления Администрации города от 29.06.2006 N 1404 "Об утверждении Порядка учета отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки, установленных муниципальными правовыми актами города Сургута" прошу включить меня в реестр почетных граждан города Сургута и предоставлять следующие меры социальной поддержки:

	компенсация расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования 600 рублей (ежеквартально) через отделение федеральной почтовой связи / путем перечисления на лицевой счет; (зачеркнуть ненужное)
	компенсация абонентской платы за телефон __________________________;                  (номер телефона)
	компенсация расходов за пользование (за наем) жилого помещения, за содержание и текущий ремонт общего имущества в многоквартирных домах и за коммунальные услуги, а также перечислять иные установленные меры социальной поддержки на мой счет _______________________________ вид вклада текущий, (номер счета) открытый в ___________________________________________________________________________ (наименование банка)

_______________ (дата)

_______________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".

2. Копию паспорта гражданина Российской Федерации.

3. Копию сберегательной книжки (копии договора об открытии и ведении счета).

4. Копию договора об оказании услуг телефонной связи.

5. Справку с места жительства о составе семьи.

Я, _______________________________________, подтверждаю, что вся предоставленная мною

         (фамилия имя отечество)

информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно (в течение 5 дней) сообщать обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (лишение звания "Почетный гражданин города Сургута" и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________ (дата)

_______________ (ФИО)

_______________ (подпись)