Приложение 1. Заявление на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к порядку предоставления юридическим лицам
(за исключением муниципальных учреждений),
индивидуальным предпринимателям грантов в форме
субсидий, в том числе предоставляемых на конкурсной основе
(с изменениями от 10 июля 2015 г.)

Форма заявления на предоставление гранта

Главе города Сургута

Д.В. Попову

Заявление
на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Сумма, заявленная на получение гранта_______________________________________

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________________________

Юридический адрес: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Фактический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка: _______________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности_____________________

Контакты (тел., e-mail) ______________________________________________________

2. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год _____

3. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие):_______________________________________________________________

4. Заявитель подтверждает, что:

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- в отношении заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом);

- не имеет просроченную задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды;

- деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

- в отношении заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

	Подтверждаю______________________
	(подпись)

6. Даю согласие на предоставление в период предоставления грантовой поддержки в форме субсидий и в течение одного года после предоставления грантовой поддержки следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

10. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

______________	_______________	_______________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.