Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства

Приложение
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, субъектам,
ведущим семейный бизнес,
и организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого
и среднего предпринимательства,
в целях возмещения недополученных
доходов и (или) финансового
обеспечения (возмещения) затрат
(с изменениями от 10 июля, 10 декабря 2015 г.)

Форма заявления на предоставление субсидии

Форма
заявления на предоставление субсидии

Главе города Сургута
Д.В. Попову

Заявление
на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сумма, заявленная на получение субсидии_____________________________________

1. Информация о Заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

ИНН/КПП __________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка _______________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности_____________________

Контакты (тел., e-mail) ______________________________________________________

2. Отнесение Заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальной программой_______________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                   (если относится, то указать вид деятельности)

3. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год_____

4. Осуществляет ли Заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие):______________________________________________________________

5. Заявитель подтверждает, что:

5.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

5.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

5.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

5.4. В отношении Заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

5.5. Не имеет просроченную задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

5.6. Деятельность Заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

5.7. В отношении Заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

	Подтверждаю______________________
	(подпись)

6. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

10. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

______________	_______________	_______________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.