Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление детям, проживающим
на территории муниципального
образования, путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей"

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

N заявления

Директору департамента образования
Администрации города
Т.Н. Османкиной
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)

заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку

____________________________________________________________________ ______

                                (Ф.И.О. ребенка полностью)

для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул:

____________________________________________________________________ _____

                              (летних, осенних, зимних)

Направления отдыха	Ориентировочные сроки смены	Указать смену	Способы доставки ребенка
			авиа ж/д самостоятельная доставка (нужное подчеркнуть)

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ	Школа, класс	Место жительства	Место рождения ребенка

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка:

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Место работы, должность	Номер контактного телефона (не менее 2-х)	Адрес электронной почты

Сведения о семье (нужное отметить V):

Категория семьи:
дети из многодетных семей указать N удостоверения __________________
дети коренных малочисленных народов
дети из семей, потерявших кормильца
дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей
дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних УМВД России по городу Сургуту
дети-инвалиды
дети ветеранов боевых действий
дети из малообеспеченных семей

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):

Копию документа, удостоверяющего личность заявителя (2-3 стр.)
Копию документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт (2-9 стр.) или свидетельства о рождении ребенка
Медицинскую справку по форме 079/у (при направлении ребенка в детскую санаторную оздоровительную организацию) или по форме N 070/у (при направлении ребенка в санаторий) (нужное подчеркнуть)
Копию паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации)

В соответствии с пп.4 п.1 ст.228, п.1, 2, 4 ст.229 Налогового Кодекса Российской Федерации в году, следующем за отчетным, необходимо получить справку 2-НДФЛ, предоставить декларацию в ИФНС России по городу Сургуту и оплатить налог на доходы физических лиц в размере 13% от стоимости путевки, предоставленной департаментом образования Администрации города (приобретенной муниципальным казенным учреждением "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений"), для детей:

- достигших 16-летнего возраста, получивших путевку в оздоровительные организации, находящиеся на территории Российской Федерации;

- в возрасте от 6 до 17 лет включительно, получивших путевку в оздоровительные организации, находящиеся за пределами Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____

                                                 (подпись)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные организации. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования Администрации города

____________________________________________________________________ _____

                                        (подпись)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

____________________________________________________________________ _____

                                            (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- при личном обращении в МФЦ
	- по электронной почте

Дата "_____" _______________20__ год

___________________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

______________________________________ (должность, Ф.И.О. ответственного лица)

____________________________ (подпись ответственного лица)