Приложение 5. Акт о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Утверждаю: Председатель комиссии _______________________________ "_____"________________200___г. М.П.

АКТ N_______
о приемке выполненных работ по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) помещения

г. Сургут

"___"__________20__г.

Приемочная комиссия в составе:

председатель комиссии:		__________________________ (Ф.И.О.)
члены комиссии:
		__________________________ (Ф.И.О.)
		__________________________ (Ф.И.О.)
в присутствии владельца -	________________________________________________ (Ф.И.О.)

произвела осмотр жилого (нежилого) помещения, расположенного

по адресу________________________________________________________________

(наименование улицы, номер дома, квартиры и др.)

Перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась на основании решения N _____________от " __ "_______20__г.

1. Предъявлены к приемке выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____.

2. Проектная документация разработана

____________________________________________________________________ ____

(наименование проектной организации)

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

4. Начало работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

"__" __________20___г.,

Окончание:

"___" _________ 20___г.

Решение комиссии:

1. На основании осмотра в натуре предъявленного к приемке жилого (нежилого) помещения установлено: выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование помещения и соответствие (несоответствие) выполненных работ проектной документации)

2. Настоящий Акт считать основанием для проведения инвентаризационного обмера и внесения изменений в поэтажный план и экспликацию технического паспорта здания, в котором находится данное помещение.

Подписи членов комиссии: