Приложение 5. Акт

Приложение 5
к порядку предоставления путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей,
и взаимодействия департамента образования
с муниципальным казенным учреждением
"Управление учёта и отчётности
образовательных учреждений",
с родителями (законными представителями),
направляющими детей на организованный отдых,
при осуществлении функций по исполнению
переданного отдельного государственного
полномочия по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей

Акт

"_____" ___________20___г.

г. Сургут

Настоящий акт составлен о том, что родитель (законный представитель) ___________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

отказался от права получения путевки на ребенка ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

по заявлению N _________ от "______" ________ 20__ года.

Отказ поступил по телефонной связи. Для написания письменного заявления об отказе от путевки заявитель в отдел организации каникулярного отдыха департамента образования Администрации города прийти отказался.

_____________________ (должность)	____________________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)
_____________________ (должность)	____________________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)