Приложение 4. Отказ от получения путевки

Приложение 4
к порядку предоставления путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей,
и взаимодействия департамента образования
с муниципальным казенным учреждением
"Управление учёта и отчётности
образовательных учреждений",
с родителями (законными представителями),
направляющими детей на организованный отдых,
при осуществлении функций по исполнению
переданного отдельного государственного
полномочия по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей

Директору департамента образования Администрации города Т.Н. Османкиной

Отказ
от получения путевки

Я, ___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую департамент образования Администрации города о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

по заявлению N ________

Претензий к департаменту образования не имею.

Дата ______________ Подпись ___________/______________________________

                                                         (расшифровк а подписи)