Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к порядку предоставления путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей,
и взаимодействия департамента образования
с муниципальным казенным учреждением
"Управление учёта и отчётности
образовательных учреждений",
с родителями (законными представителями),
направляющими детей на организованный отдых,
при осуществлении функций по исполнению
переданного отдельного государственного
полномочия по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей
N заявления
|
|
|
Директору департамента образования Администрации города Т.Н. Османкиной |
| |
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка) |
заявление
Прошу предоставить путевку моему ребенку
|
(Ф.И.О. ребенка полностью)
для отдыха в оздоровительном учреждении в период школьных каникул:
|
(летних, осенних, зимних)
Направления отдыха |
Сроки смены, количество смен |
Указать смену |
Возможные способы доставки ребенка (нужное подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о ребенке:
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ |
Школа, класс |
Место жительства |
Место рождения ребенка |
|
|
|
|
|
|
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. родителя (законного представителя) |
Место работы, должность |
Контактный номер телефона (не менее 2-х) |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
Сведения о семье (нужное отметить V):
Категория семьи: |
|
дети из многодетных семей указать N удостоверения __________________ |
|
дети коренных малочисленных народов |
|
дети из семей, потерявших кормильца |
|
дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей |
|
дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних УМВД России по городу Сургуту |
|
дети-инвалиды |
|
дети ветеранов боевых действий |
|
дети из малообеспеченных семей |
|
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):
Копию паспорта родителя (законного представителя) |
|
Копию документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт) (нужное подчеркнуть) |
|
Документ, подтверждающий, факт проживания ребенка в городе Сургуте (копию документа с указанием места регистрации ребенка, либо справку с места жительства ребенка, либо договор аренды жилого помещения с указанием факта проживания ребенка в арендованном жилом помещении) (нужное подчеркнуть) |
|
Медицинскую справку по форме 079/у (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения) или по форме N 070/у-04 (при направлении ребенка в санатории) (нужное подчеркнуть) |
|
Копию ИНН ребенка: - если ребенок 6 - 17 лет выезжает за пределы Российской Федерации; - если ребенок, достигший 16-летнего возраста, выезжает в пределах Российской Федерации |
|
Копию заграничного паспорта ребенка (если ребенок выезжает за пределы Российской Федерации) |
|
Копию паспорта второго родителя (2 - 3 страницы), либо документ, подтверждающий отсутствие второго родителя (если ребенок выезжает за пределы Российской Федерации) |
|
Согласие для заявления, предоставляемого на личном приеме |
Подпись |
Я, родитель (законный представитель), проинформирован о том, что в соответствии с пп.4 п.1 ст.228, п.1, 2, 4 ст.229 Налогового Кодекса Российской Федерации в году, следующем за отчетным, необходимо получить справку 2-НДФЛ, представить декларацию в ИФНС России по городу Сургуту и оплатить налог на доходы физических лиц в размере 13% от стоимости путевки, предоставленной департаментом образования Администрации города (приобретенной муниципальным казенным учреждением "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений"), для детей: - достигших 16-летнего возраста, получивших путевку в оздоровительные учреждения, находящиеся на территории Российской Федерации; - для детей в возрасте от 6 до 17 лет включительно, получивших путевку в оздоровительные учреждения, находящиеся за пределами Российской Федерации |
|
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и данных ребенка в порядке, установленном ст.9 Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" |
|
Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные учреждения. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить в письменном виде департамент образования Администрации города |
|
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю |
|
Дата "_____" _______________20__ год |
____________________________________ (подпись заявителя) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.