Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к порядку предоставления путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей,
и взаимодействия департамента образования
с муниципальным казенным учреждением
"Управление учёта и отчётности
образовательных учреждений",
с родителями (законными представителями),
направляющими детей на организованный отдых,
при осуществлении функций по исполнению
переданного отдельного государственного
полномочия по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей

N заявления

	Директору департамента образования Администрации города Т.Н. Османкиной
	(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку

(Ф.И.О. ребенка полностью)

для отдыха в оздоровительном учреждении в период школьных каникул:

(летних, осенних, зимних)

Направления отдыха	Сроки смены, количество смен	Указать смену	Возможные способы доставки ребенка (нужное подчеркнуть)

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ	Школа, класс	Место жительства	Место рождения ребенка

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Место работы, должность	Контактный номер телефона (не менее 2-х)	Адрес электронной почты

Сведения о семье (нужное отметить V):

Категория семьи:
дети из многодетных семей указать N удостоверения __________________
дети коренных малочисленных народов
дети из семей, потерявших кормильца
дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей
дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних УМВД России по городу Сургуту
дети-инвалиды
дети ветеранов боевых действий
дети из малообеспеченных семей

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):

Копию паспорта родителя (законного представителя)
Копию документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт) (нужное подчеркнуть)
Документ, подтверждающий, факт проживания ребенка в городе Сургуте (копию документа с указанием места регистрации ребенка, либо справку с места жительства ребенка, либо договор аренды жилого помещения с указанием факта проживания ребенка в арендованном жилом помещении) (нужное подчеркнуть)
Медицинскую справку по форме 079/у (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения) или по форме N 070/у-04 (при направлении ребенка в санатории) (нужное подчеркнуть)
Копию ИНН ребенка: - если ребенок 6 - 17 лет выезжает за пределы Российской Федерации; - если ребенок, достигший 16-летнего возраста, выезжает в пределах Российской Федерации
Копию заграничного паспорта ребенка (если ребенок выезжает за пределы Российской Федерации)
Копию паспорта второго родителя (2 - 3 страницы), либо документ, подтверждающий отсутствие второго родителя (если ребенок выезжает за пределы Российской Федерации)

Согласие для заявления, предоставляемого на личном приеме	Подпись
Я, родитель (законный представитель), проинформирован о том, что в соответствии с пп.4 п.1 ст.228, п.1, 2, 4 ст.229 Налогового Кодекса Российской Федерации в году, следующем за отчетным, необходимо получить справку 2-НДФЛ, представить декларацию в ИФНС России по городу Сургуту и оплатить налог на доходы физических лиц в размере 13% от стоимости путевки, предоставленной департаментом образования Администрации города (приобретенной муниципальным казенным учреждением "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений"), для детей: - достигших 16-летнего возраста, получивших путевку в оздоровительные учреждения, находящиеся на территории Российской Федерации; - для детей в возрасте от 6 до 17 лет включительно, получивших путевку в оздоровительные учреждения, находящиеся за пределами Российской Федерации
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и данных ребенка в порядке, установленном ст.9 Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные учреждения. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить в письменном виде департамент образования Администрации города
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

Дата "_____" _______________20__ год

____________________________________ (подпись заявителя)