Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения транспортного
средства, осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

_________________________ (регистрационный номер)	в	_____________________________________________ указать наименование уполномоченного на выдачу
________________________ (дата регистрации)		_____________________________________________ специального разрешения органа)

Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)

просит ________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства:

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________ ____________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных пунктов

____________________________________________________________________ ____________

и конечного пункта автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

____________________________________________________________________ ____________

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с ______________________ по ______________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________ ____________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ____________________________ Факс _______________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"___" __________20 ____г.

МП.