Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на строительство
(за исключением случаев, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации,
иными федеральными законами), разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию при
осуществлении строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования
городской округ город Сургут
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

куда: департамент архитектуры и градостроительства Администрации города от кого:__________________________________________ (наименование юридического лица и ФИО руководителя, _________________________________________________ Ф.И.О. физического лица -застройщика ________________________________________________ планирующего осуществлять строительство, реконструкцию _________________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации _________________________________________________ контактный телефон; _________________________________________________ банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

(город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _____________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании:_________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, реквизиты градостроительного плана земельного участка, разрешения на строительство)

____________________________________________________________________ ____________

Право на пользование землей закреплено:___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование, реквизиты документа)

от "____"_______________20____г. N ______________.

Заключение о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта приборами учета используемых энергетических ресурсов получено от ___________________________________________

(наименование организации)

за N________ от "___"_________20____ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком осуществлялось за счет (собственные средства, бюджет и др.):

____________________________________________________________________ _____________

(банковские реквизиты и номер счета)

Строительно-монтажные работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "____"_______________20____г. N ______________ с

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________ _____________

юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________ _____________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено:__________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____"_______________20____г. N ______________.

Строительный контроль в соответствии с договором от "____"______________________20____г. N ______________ осуществлялся:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________ _____________

почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

____________________________________________________________________ _____________

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций технического заказчика (застройщика)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона)

закреплено

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"_______________20_____ г.

*ПРИЛОЖЕНИЕ (рекомендуемое в соответствии с ч.3 ст.55 Градостроительного кодекса Российской Федерации):

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который не зарегистрировано в ЕГРП (и др. по собственной инициативе).

2. Градостроительный план земельного участка или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории (по собственной инициативе).

3. Разрешение на строительство (по собственной инициативе).

4. Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора).

5. Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство.

6. Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора).

7. Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии).

8. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта.

9. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации (по собственной инициативе).

10. Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута.

____________________________________ (должность)

_________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

"____"________________20_____ г.

М.П.

*указать прилагаемые документы (копии или оригиналы)