Приложение 1. Заявление для оформления архивной копии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"
(с изменениями от 1 июня 2012 г., 6 августа 2015 г.)

Образец заявления
Вх. N ___________________ от ______________________
В архивный отдел Администрации города
От _______________________________________________
__________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)
_________________________________________________
(Ф.И.О. представителя (в случае обращения представителя)
Адрес: ___________________________________________
Телефон: _________________________________________

Заявление
для оформления архивной копии

Прошу предоставить копию архивного документа, подтверждающего право на владение землей

____________________________________________________________________ ____________

(постановление/распоряжение Администрации города либо решение исполнительного комитета Сургутского городского Совета народных депутатов)

от "______" ________________ _________ г. N ______________________________________

(дата и номер документа)

адрес расположения запрашиваемого объекта:

____________________________________________________________________ ____________

(населенный пункт, улица, дом)

____________________________________________________________________ ____________

(название садового товарищества, улица, N участка)

Дополнительные сведения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

	Ответ выслать почтой по адресу: ___________________________________________
Передать при личном обращении:
	в архивный отдел
	в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ)

Перечень предоставленных документов:

Копия документа, удостоверяющего личность гражданина ______________________ лист __

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя гражданина ________ лист _

____________________________________________________________________ _____ лист __

(иные документы)

___________________                                               "____" _____________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)                                                     (дата подачи заявления)

Заявление принято:

_______________________________________                      _____________________________

(должность, Ф.И.О. ответственного лица)                           (подпись ответственного лица)

Регистрационный номер дела в МФЦ (в случае обращения через МФЦ):

______________________________________

(подпись и дата получения архивного документа либо информационного письма об отсутствии запрашиваемых документов)