Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по предоставлению дошкольного образования

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидии частным организациям,
осуществляющим образовательную
деятельность по реализации
образовательных программ
дошкольного образования,
на финансовое обеспечение
(возмещение) затрат
по предоставлению
дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по предоставлению дошкольного образования в ______ году и плановом периоде ______, ______ годов

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования ________________________

____________________________________________________________________ ________

2. Организационно-правовая форма организации _________________________________

____________________________________________________________________ ________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации _________________________

____________________________________________________________________ ________

4. Основные сферы деятельности организации __________________________________

____________________________________________________________________ ________

5. Территория деятельности организации ________________________________________

____________________________________________________________________ _________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) _____________________________

____________________________________________________________________ __________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ __________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) ________________

____________________________________________________________________ __________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес) _________________________

____________________________________________________________________ __________

10. Численность детей дошкольного возраста (до 7 лет), которым предоставляется услуга дошкольного образования на момент подачи заявки _____________ чел.

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

12. Предполагаемые направления расходования средств:

- заработная плата работников (за исключением работников, осуществляющих деятельность, связанную с содержанием зданий и оказанием коммунальных услуг), начисления на заработную плату ________________ руб., фактическая численность работников (за исключением работников, осуществляющих деятельность, связанную с содержанием зданий и оказанием коммунальных услуг) ____ чел., количество штатных единиц персонала (за исключением персонала, осуществляющего деятельность, связанную с содержанием зданий и оказанием коммунальных услуг) _____ ед.;

- приобретение учебников и учебных пособий _______________ руб.;

- приобретение средств обучения _______________ руб.;

- приобретение игр, игрушек _________________ руб.

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации

Руководитель организации	__________________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.