Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности муниципальных образований,
или частей таких водных объектов,
в пользование на основании договора водопользования"

(с изменениями от 21 марта 2016 г. )

Рекомендуемая форма заявления о

предоставлении водного объекта в пользование

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ.

____________________________________________________________________ ____________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН		КПП		ОГРН	__________________
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС	_________________,
ОКВЭД

действующего на основании:

Устава______________________________________________________________ ____________

положения ______________________________________________________________________

иное _________________________________________________________________________ __,

                                  (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________________

                                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

___________________________ от "_____" ___________________ 20 ______ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "____" ______________ г. ____________________________________________________

                                                                (ког да и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

банковские реквизиты: ___________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________________ _

                             (должность, представитель, фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________

паспорт серии ______________ N__________________ код подразделения ________________

____________________________________________________________________ ____________

                                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " _______" ____________________ г. __________________________________________

                                                                  (к огда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________,

                               (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _____________________________________________________________,

действующего от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности

в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"_______" _______________________г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям: _____________________________________________________________

Прошу предоставить в пользование:

____________________________________________________________________ ____________

                                           (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

                           (место расположения водного объекта (или его части))

____________________________________________________________________ ____________

                          (географические координаты участка водопользования)

для _________________________________________________________________________ ___

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, использования акватории водного объекта

(или его части), использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов

для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________________

                                  (указывается цель водопользования)

в _______________________________________________________________ водопользование

(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте (или его части) _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указываются размещаемые на водном объекте водозаборные,

другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб.м/год;

площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, кв.м;

расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт/час/год)

Срок водопользования с "_______" ___________ 20____ г. по "_______" __________ 20____ г.

Приложения:

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"_______" _______________ 20______ г. "________" час. "_________" мин.

(дата и время подачи заявления)

______________________________________		______________________________________
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ___________________________________