Приложение 3. Заявление о приеме в загородный специализированный (профильный) лагерь

Приложение 3
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
и молодежи в каникулярное время",
предоставляемой муниципальными учреждениями,
подведомственными департаменту культуры,
молодёжной политики и спорта Администрации города

Директору _________________________________
(наименование учреждения, оказывающего услугу)
Фамилия, инициалы
N заявления _______________________________
Фамилия __________________________________
(родителя или законного представителя)
Имя ______________________________________
Отчество __________________________________

Заявление

Прошу принять меня (моего ребенка) в загородный специализированный (профильный) лагерь на период ______________ каникул, смена _____

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Школа, класс (при наличии)	Место жительства

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время", предоставляемой учреждениями, подведомственными департаменту культуры, молодёжной политики и спорта Администрации города, прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и прочим) ______________

                                                                    (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________________

        (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

Дата ______________ Подпись ____________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ___________

                                                                         (подпись)

Отметка о сдаче документов:

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

- документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте;

- медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у.

____________________________________________________________________

              (подпись должность лица, принявшего заявление, дата)