Приложение 4. Заявление о включении в состав группы

Приложение 4
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
и молодежи в каникулярное время",
предоставляемой муниципальными учреждениями,
подведомственными департаменту культуры,
молодёжной политики и спорта Администрации города

Директору ___________________________________
(наименование учреждения, оказывающего услугу)
Фамилия, инициалы
N заявления _________________________________
Фамилия ____________________________________
(родителя или законного представителя, заявителя)
Имя ________________________________________
Отчество ____________________________________

Заявление

Прошу включить меня (моего ребенка) в состав группы, направляемой для отдыха в климатически благоприятные регионы Российской Федерации (за пределы Российской Федерации) на период ______________

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. заявителя (ребенка)	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Место учебы, работы	Место жительства

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Дополнительная информация (в каких проектах и мероприятиях принимал участие):

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодёжи в каникулярное время", предоставляемой муниципальными учреждениями, подведомственными департаменту культуры, молодёжной политики и спорта Администрации города, прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и прочим) ____________

   (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________

           (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

Дата ______________ Подпись ____________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю __________

                                                                       (подпись)

Отметка о сдаче документов:

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

- документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте;

медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у.

____________________________________________________________________

               (подпись должность лица, принявшего заявление, дата)