Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 17 декабря 2015 г.)

_____________________________________________
(Должность, Ф.И.О. руководителя
уполномоченного органа) от____________________
____________________________________________
(ФИО, место жительства, телефон, наименование
документа, удостоверяющего личность, его номер,
дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы муниципального района, утверждённым решением Думы Сургутского района, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району)_____________________________________________________________

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в

____________________________________________________________________ ____________.

(уполномоченный орган)

Я, _______________________________________, даю _________________________________

____________________________________________________________________ _____________

                                        (уполномоченный орган)

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, сведения о документе, удостоверяющем личность, другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчёта, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: _________________________

____________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации, номер счёта)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности);

2) копию трудовой книжки;

3) реквизиты кредитной организации для перечисления пенсии за выслугу лет;

4) справку из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии;

5) копию документа, удостоверяющего личность;

6) копию пенсионного удостоверения;

7) копию свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе;

8) копию военного билета (при его наличии);

9) копию пенсионного страхового свидетельства.

"___"_________20___г. ________________________________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

"___"____________20___г. _____________________________________________

                                     (подпись, Ф.И. О. уполномоченного лица)