Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство,
разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования"

кому: департамент архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута от кого: _________________________________________ (наименование юридического лица и Ф.И.О. руководителя ________________________________________________ или Ф.И.О. физического лица - застройщика, ________________________________________________ планирующего осуществлять строительство, реконструкцию ________________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации ________________________________________________ контактный телефон, адрес электронной почты, ________________________________________________ банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Прошу выдать разрешение на строительство/ реконструкцию объекта _______________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

сроком на ____________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование, реквизиты градостроительного плана земельного участка)

от "____" _______ 20___г. N _________.

Право на пользование землей закреплено _______________________________________

(наименование, реквизиты документа)

от "____" ___________________ г. N _____________

Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции)

____________________________________________________________________ _________

(наименование, реквизиты документа)

от "____" ___________________ г. N __________

Технико-экономические показатели жилого дома (планируемые показатели строительства, реконструкции):

этажность ________________________, площадь застройки _______________________ кв. м,

общая площадь ___________________ кв. м, строительный объем ________________ куб. м.

Материалы основных конструктивных элементов:

фундамент __________________________, стены _____________________________________,

перекрытия _______________________ кровля _______________________________________

Инженерное обеспечение:

электроснабжение ______________________, водоснабжение __________________________,

теплоснабжение _____________, канализация _______________, газоснабжение _______________

Хозяйственные постройки:

Гараж __________________________________________ площадью _________________ кв. м,

(встроенный, пристроенный, отдельно стоящий)

материал стен _________________________, материал кровли __________________________

Сарай ________________________________________ площадью ___________________ кв. м,

(количество, назначение)

материал стен ________________________, материал кровли ___________________________

Теплица ______________________________________ площадью ___________________ кв. м,

материал конструкций _____________________________, покрытия _____________________

Технико-экономические показатели жилого дома до реконструкции:

____________________________________________________________________ ___________

(заполняется в случае реконструкции)

этажность _________________________, площадь застройки ______________________ кв. м,

общая площадь ___________________ кв. м, строительный объем _________________ куб м.

Материалы основных конструктивных элементов:

фундамент _________________________, стены ______________________________________,

перекрытия _________________________, кровля ____________________________________

Приложение* (рекомендуемое в соответствии с частью 9 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации):

- правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (и другое по собственной инициативе) _________________________________;

- градостроительный план земельного участка (по собственной инициативе) ____________;

- схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства _____________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута.

____________________________________ (должность для юр. лиц)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

"_____ "____________________ г.

М.П.

Примечание: *указать прилагаемые документы (копии или оригиналы).