Приложение 6. Заявление на предоставление путёвки

Приложение 6

к административному регламенту
(с изменениями от 25 декабря 2015 г., 25 апреля 2016 г.)

Заявление

N заявления

Главе администрации Сургутского района __________________________________________________ фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Прошу предоставить путёвку моему ребёнку

                             (Ф.И.О. ребёнка полностью)

для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул:

                              (летних, осенних, зимних)

Направления отдыха	Ориентировочные сроки смены	Способы доставки ребёнка в оздоровительные учреждения и обратно
		организованная доставка самостоятельная доставка (нужное подчеркнуть)

Сведения о ребёнке:

Ф.И.О. ребёнка

Дата рождения

Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ

Школа, класс

Место жительства

Место рождения ребёнка

Сведения о родителе (законном представителе) ребёнка:

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Место работы, должность	Номер контактного телефона (не менее 2-х)	Адрес электронной почты

Сведения о семье (нужное отметить V):

Категория семьи:
дети из многодетных семей указать N удостоверения _____________, дата выдачи :______________
дети коренных малочисленных народов
дети из семей, потерявших кормильца
дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей
дети, состоящие на учёте в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации Сургутского района, отделе по делам несовершеннолетних УМВД России по Сургутскому району
дети - инвалиды
дети ветеранов боевых действий
дети из малоимущих семей
другие категории (указать)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):

Копию документа, удостоверяющего личность заявителя
Копию документа, удостоверяющего личность ребёнка (паспорт или свидетельства о рождении ребёнка)
Медицинскую справку на ребёнка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, по форме N 079/у
Копию паспорта ребёнка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при направлении ребёнка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации)

Также необходимо предоставить декларацию в ИФНС России по Сургутскому району и оплатить налог на доходы физических лиц в размере 13% от стоимости путёвки, предоставленной департаментом образования и молодёжной политики администрации Сургутского района, для детей:

- достигших 16-летнего возраста, получивших путёвку в оздоровительные организации, находящиеся на территории Российской Федерации;

- в возрасте от 6 до 17 лет включительно, получивших путёвку в оздоровительные организации, находящиеся за пределами Российской Федерации.

____________________________________________________________________ _______

                                         (подпись заявителя)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путёвки в оздоровительные организации. В случае отказа от путёвки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования и молодежной политики администрации Сургутского района.

____________________________________________________________________ _______

                                   (подпись заявителя)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________ _______

                                  (подпись заявителя)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- при личном обращении в МФЦ Сургутского района
	- при личном обращении в МФЦ г. Лянтор
	- по электронной почте

Дата "_____" _______________20__ год

_________________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты "____"____________20____года

__________________________________                               ___ ___________________

    (должность, Ф.И.О. специалиста)                                 (подпись специалиста)