Приложение 2. Заявление о потребности места в ДОУ

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма заявления, используемая при предоставлении
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "______" ______ 20 _____ г.

Управление образования и молодежной политики города Радужный _____________________________________ (ФИО родителя (законного представителя) проживающего по адресу: _______________

Заявление

(заполняется вручную)

Прошу предоставить место в муниципальном дошкольном образовательном учреждении для моего ребенка (поставить на соответствующий учет)

Данные о ребенке:

1. ФИО ребенка ______________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) "______" _________________ 20_______

3. Свидетельство о рождении (серия, номер) ___________ N_______________

4. Адрес регистрации _________________________________________________________

5. Указать номер предполагаемого дошкольного образовательного учреждения _______

6. ФИО родителя (законного представителя) ______________________________________

____________________________________________________________________ ________

7. Контактный телефоны:

-мобильный _______________________________________________________________

- рабочий _________________________________________________________________

- домашний _______________________________________________________________

8. Паспортные данные: серия _______________ N _____________кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ______

9. Адрес регистрации _______________________________________________________

10. Регистрация постоянная или временная (срок ее действия) (подчеркнуть)_____________

11. Наличие льготы у родителей (законных представителей) на внеочередное (первоочередное) предоставление места в ДОУ в соответствии с действующим законодательством

____________________________________________________________________ ______

(указать категорию льготы)

12. Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствий невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении сведений, указанных в данном заявлении

______________________ (подпись)

/_____________________________/ (ФИО)

"____" ______________ 20___ г.