Приложение 3. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии и подписание данного акта, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

Начальнику управления
архитектуры и градостроительства
_____________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
_____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________
(место жительства
(для юридических лиц адрес
места нахождения), номер телефона

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение переустройства и (или) перепланировки переведенного помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________ _____.

                       строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

выполненного на основании Решения от " __" __________ 20 __ г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ______________ 20 __ г. (дата)

_____________________ (подпись заявителя)

__________________________ (расшифровка подписи заявителя)