Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
муниципального жилищного фонда
по договору социального найма
и заключение договора социального найма
жилого помещения"

Заместителю главы администрации города-
председателю Комитета
С.В. Мишину
____________________________________
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
____________________________________
____________________________________,
адрес электронной почты: ____________
___________________________________,
телефон: ___________________________

Заявление

Прошу (сим) жилое помещение, муниципального жилищного фонда расположенное по адресу: город Радужный, __________________, дом ______ квартира __________комната____________

____________________________________________________________________ ___

(предоставить по договору социального найма, заключить договор социального найма жилого помещения)

на семью состоящую из _____человек (а), отношусь(симся) к категории

____________________________________________________________________ ___

                      (указывается категория из пункта 1.2 Регламента)

Состав семьи:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на

запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Орган местного самоуправления вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(подписи всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

Заявитель___________________________________________________________

                      (дата, подпись, фамилия, имя, отчество полностью)

Члены семьи:

	______________ (дата)	_________________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)
	______________ (дата)	_________________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)
	______________ (дата)	_________________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)
	______________ (дата)	_________________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ _

            (подпись работника, принявшего заявление и документы)

"___" ____________ 20__ г.