Приложение 5. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 21 июня 2016 г. N 4622 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 3
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
и молодежи в каникулярное время",
предоставляемой муниципальными учреждениями,
подведомственными департаменту культуры,
молодёжной политики и спорта Администрации города
(с изменениями от 21 июня 2016 г.)

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя учреждения, оказывающего услугу, департамента)

от __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, __________________________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _______________________________________________

                              (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

           (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _________________

____________________________________________________________________ ,

допущенное _________________________________________________________

(наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта, департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

- обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ___ (да/нет);

- обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ___ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет).

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________________________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услугу ___________________________________ (да/нет).

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 -3, прилагаю к жалобе ____(да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________
паспорт серия ______ N _____________
выдан _____________________________
___________________________________
дата выдачи ________________________		подпись
контактный телефон _________________
		дата