Приложение 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
специализированного жилищного фонда,
находящегося в собственности города Радужный
и заключение соответствующего договора"

Заместителю главы администрации
города Радужный - председателю
Комитета по управлению муниципальным
имуществом С.В. Мишину
от _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________
Проживающего (ей) по адресу
___________________________________
___________________________________
Адрес регистрации
___________________________________
___________________________________
Телефон (сот., дом., раб.) ___________

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения

Прошу предоставить мне специализированное жилое помещение на условиях договора

____________________________________________________________________ __

                               (наименование договора)

____________________________________________________________________ __

Документ, удостоверяющий личность (паспорт): ______________ номер _______ серия ______,

Выданный _____________________________________________________________

                              (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на территории города Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на праве собственности не имеем (имеем); не являемся нанимателем (ями) по договорам социального найма, найма специализированного жилого помещения, либо найма жилого помещения коммерческого использования:

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 3 года, предшествующих обращению, я и члены моей семьи свои жилищные условия путём продажи, дарения или отчуждения иным способом жилого помещения, принадлежащего мне (им) на праве собственности, за исключением случаев, когда до ухудшения жилищных условий нуждались в улучшении жилищных условий:

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда.

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, а также уполномоченным органам государственной власти и органам местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Предоставляю Оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

Подпись заявителя _________________

Настоящее согласие действует бессрочно.