Приложение 1. Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории города Покачи"

Форма заявления
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции

В ___________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ___________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

физического лица/юридические лица оформляют

заявление на своем фирменном бланке)

___________________________________________

(указываются данные о заявителе

либо заявитель может приложить копии

документов, содержащие такие данные <*>)

почтовый адрес: ______________________________

телефон: ______________________________

адрес электронной почты: ______________________________

Заявление.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

- тип рекламной конструкции и ее технические характеристики (односторонняя, двухсторонняя, световая, щитовая конструкция, наличие подсветки, материалы, применяемые при изготовлении, и др.):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

- размер рекламной конструкции (длина, ширина, высота, площадь

информационного поля рекламной конструкции):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

- место размещения рекламной конструкции:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

- период размещения рекламной конструкции: с __________ по __________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

	- посредством Единого или регионального портала;
	- нарочно в МФЦ;
	- нарочно в _________________________________________; (наименование уполномоченного органа)
	- посредством почтовой связи.

Приложение:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Дата, подпись (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

<*> Для физического лица и представителя заявителя указывается вид документа, удостоверяющего личность заявителя, и его реквизиты (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ).

Физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, дополнительно указывает сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП, ИНН, дата государственной регистрации, регистрирующий орган).

Для юридического лица указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного действовать от имени организации, сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица (ОГРН, ИНН, дата государственной регистрации, регистрирующий орган).