Приложение 2. Заявление о включении ребенка в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 23 марта 2016 г. N 2041 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к порядку приема заявлений,
постановки на учет и зачисления
детей в образовательные
учреждения, реализующие
основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)
(с изменениями от 23 марта 2016 г.)

В МКУ "УДОУ" от ______________________________________________ _______________________________________________, (Ф.И.О. родителя (законного представителя ребенка)) проживающего по адресу: _________________________ ________________________________________________ телефон: ________________________________________

Заявление
о включении ребенка в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования

Прошу включить моего ребенка ___________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ____________

   (число, месяц, год рождения, серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении,

____________________________________________________________________ ____________

                    адрес фактического проживания ребенка в городе Сургуте)

в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования (далее -реестр).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

В том числе подтверждающие льготную категорию ___________________________________

(указать льготную категорию при наличии)

Подпись _________ Ф.И.О. _______________

Прошу учитывать указанные мной год начала посещения (с 01 сентября) моим ребенком образовательной организации и желательные образовательные организации:

____________________________________________________________________ ____________

          (желаемый год начала посещения ребенком образовательной организации,

____________________________________________________________________ ____________

        приоритетная и желательные дополнительные образовательные организации)

Необходимо выбрать ОДИН из предлагаемых вариантов, отметив "V" либо "X":

- желаю получить место только в указанных мною организациях и с планируемого года

Подпись _________ Ф.И.О. _______________

(отметка без подписи не действительна)

- в случае отсутствия свободных мест в желательных образовательных организациях согласен получить место в любой образовательной организации

Подпись _________ Ф.И.О. _______________

(отметка без подписи не действительна)

Страница 1

В случае изменения указанных мною в заявлении данных о себе, о ребенке, о желательных дате и образовательных организациях обязуюсь представить изменившуюся информацию в МКУ "УДОУ" (далее -управление) в течение 5 рабочих дней. Уведомлен(а) о риске потери места в образовательной организации в случае невозможности сообщить мне в период распределения мест по указанным мной контактным данным информацию о выделении места.

Подпись __________ Ф.И.О. ________________

Уведомлен(а), что данные о желательных дате и образовательных организациях, предоставленные в период с 02 марта по 31 августа, будут учтены при следующих распределениях детей в образовательные организации.

Подпись __________ Ф.И.О. ________________

Уведомлен(а) о возможности получения ребенком места в частной организации, осуществляющей деятельность на основании лицензии, при этом ребенок будет сохранен в реестре, за ним сохраняется право получения места в муниципальной образовательной организации при последующих распределениях мест. Также уведомлен(а), что при предоставлении ребенку места в частной организации, реализующей образовательные программы дошкольного образования, и зачислении ребенка в данную организацию выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком от 1 года 6 месяцев до 3 лет и с 3 до 4 лет прекращается на основании пункта 34 порядка назначения и выплаты пособий, ежемесячной денежной выплаты гражданам, имеющим детей, утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 13.10.2011 N 371-п.

Подпись ___________ Ф.И.О. ________________

При необходимости получения места в группах компенсирующей, оздоровительной или комбинированной направленности законный представитель ребенка должен уведомить об этом управление и представить соответствующие подтверждающие документы.

Подпись _________ Ф.И.О. _________________

Информацию о включении (об отказе включения) ребенка в реестр, а также касающуюся вопросов предоставления места в образовательной организации прошу сообщать мне следующим способом (возможно несколько вариантов):

	- электронной почтой по адресу (при наличии): _____________________________
	- по телефону(ам) (обязательно для заполнения): ____________________________

Дополнительно сообщаю, что до предоставления места в образовательной организации мой ребенок получает дошкольное образование в форме семейного образования.

Подпись _________ Ф.И.О. _________________

Информирован(а) о возможности получать методическую, диагностическую и консультативную помощь в консультационном центре, созданном на базе желаемой образовательной организации.

Подпись _________ Ф.И.О. _________________

Информирован(а) о возможности получать дошкольное образование в образовательных организациях в группах кратковременного пребывания, информация о которых размещена на официальном портале Администрации города admsurgut.ru и на сайте http://detsad.admhmao.ru:8080/inqry-inquirer/, а также на информационных стендах в помещениях управления. Информирован(а), что при этом мой ребенок продолжит числиться в реестре. Для получения услуг дошкольного образования в вариативных формах законному представителю ребенка необходимо обратиться непосредственно в образовательную организацию.

Подпись _________ Ф.И.О. _________________

"____"_________ 20____г.

__________________	___________________	_____________________________
(дата)	(должность, ФИО)	(подпись ответственного лица)

Страница 2

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных в муниципальном казенном учреждении "Управление дошкольными образовательными учреждениями"

Я (далее -субъект), ______________________________________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ___________________ N _________________________,

                                             (вид документа)

выдан _________________________________________________________________________ _,

                                         (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________________,

даю свое согласие на обработку своих (своего ребенка) персональных данных на следующих условиях.

Оператор -муниципальное казенное учреждение "Управление дошкольными образовательными учреждениями" -осуществляет обработку персональных данных субъекта в целях формирования базы данных детей, подлежащих обучению по образовательной программе дошкольного образования.

Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора, -муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута".

Субъект дает согласие на обработку оператором своих персональных данных, а также персональных данных своего ребенка, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации образовательной организации, которую будет посещать ребенок (из числа организаций, подведомственных департаменту образования Администрации города), иным третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

"____"_____________ 20 ____г.	__________________	_____________________
	подпись	Ф.И.О.

Подтверждаю, что мне разъяснено, что предоставление персональных данных является обязательным, так как отказ в предоставлении персональных данных является основанием выдачи заявителю уведомления об отказе в приеме и регистрации документов.

"____"_____________ 20 ____г.	__________________	_____________________
	подпись	Ф.И.О.

Страница 3