Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 2 февраля 2016 г. N 203 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление договора социального
найма жилого помещения муниципального жилищного фонда
(на основании решения о предоставлении жилого помещения
жилищного фонда социального использования, принятого
компетентным органом в установленном порядке
до 01.03.2005, ордера на жилое помещение)"

С изменениями и дополнениями от:

2 февраля 2016 г.

Главе города Урай

____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

проживающего по адресу: г. Урай

____________________________________

адрес электронной почты: _____________

___________________________________

телефон: ____________________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Прошу заключить договор социального найма жилого помещения по адресу: г. Урай, мкрн. (ул.) ____________________ дом _______ кв. ________ составом семьи _________ чел., в которой моя семья проживает фактически с ________________ г.

на основании (решения о предоставлении жилого помещения жилищного фонда социального использования, принятого компетентным органом в установленном порядке до 01.03.2005, ордера на жилое помещение - подчеркнуть нужное) от _________________________N _______________.

Прошу включить в договор социального найма следующих членов семьи:

N п/п	ФИО	Родство	Дата рождения
1.
2.
3.
4
5.

Дата_____________________ Наниматель: _____________/ _______________________/

Подписи членов семьи:

Я, ______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) ____________/ _____________/

Я, ____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) ____________/ _______________/

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) ____________/ _________________/

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) ___________/ _________________/

Я, _______________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                                 ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) ___________/ _________________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов ___ ____________ 20 ___ г.

N

Расписку получил ___ ____________ 20 ___ г.

(подпись заявителя) ___________________ _____________

________________________________________________________ ____________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием городской округ город Урай, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних членов семьи, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного заявления.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                           (подпись)

__________________________________________________________ _______________________

                                     (Ф.И.О.)                                             (подпись)