Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 11 мая 2016 г. N 1263 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

С изменениями и дополнениями от:

11 мая 2016 г.

(форма заявления для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Главе города Урай

_____________________________

Заявитель*: _______________________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица (полностью)

Документ, удостоверяющий личность * _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Документ _______________серия______ N ______________дата выдачи__________________

Выдан _________________________________________________________________________ _

адрес* (регистрации, проживания) ___________________________________________________

телефон (домашний, рабочий, сотовый) * _____________________________________________

ИНН* _________________________________________________________________________ ___

ОГРН (основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуальных предпринимателей)______________________________________________

Электронная почта e-mail ___________________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

1. Сведения об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция, и его владельце:

Владелец недвижимого имущества *: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. физического лица полностью, наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ___________

адрес (место размещения) объекта*:_______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

2. Сведения о рекламной конструкции (РК) *:

Место установки \ размещения*: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Срок размещения *: _____________________________________________________________

РК: тип* _____________________материал исполнения РК* ___________________________

наличие подсветки (наружная, внутренняя) *________________________________________

общая высота РК* (до наивысшей точки) ___________________________________________

высота от земли до нижнего края рекламного щита ___________________________________

информационное поле *:

количество полей ________________________________________________________________

общая площадь _________________________________________________________________

площадь одного поля _____________________________________________________________

размер одного поля ______________________________________________________________

иные сведения ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

3. Способ направления (выдачи) решения о выдаче разрешения (об отказе в выдаче) / разрешения *:

____________________________________________________________________ ___________

(указать нужное: лично (уполномоченному лицу), почтовым отправлением, через МФЦ)

1) Сведения об уполномоченном лице:

____________________________________________________________________ ___________

Ф.И.О. (полностью)

Документ, удостоверяющий личность

Документ ____________серия ____N _______________дата выдачи___________________

Выдан_______________________________________________________________ _________

контактный телефон: ____________________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _______________________________

____________________________________________________________________ __________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

_________________________            ______________________

                   дата                                        (подпись)

Примечание

* - отмеченные поля обязательны к заполнению.

(форма заявления для юридических лиц оформляется на бланке организации)

Главе города Урай

_____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

1. Сведения об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция, и его владельце:

Владелец недвижимого имущества *: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. физического лица полностью, наименование юридического лица)

Адрес (место размещения) объекта *: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

2. Сведения о рекламной конструкции (РК) *: __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Место установки \ размещения *: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Срок размещения *:

____________________________________________________________________ ______________

РК:

Тип * _________________________________________________________________________ ___

материал исполнения РК * __________________________________________________________

наличие подсветки (наружная, внутренняя) * __________________________________________

общая высота РК* ________________________________________________________________

Высота от земли до нижнего края рекламного щита ____________________________________

информационное поле *:

количество полей _________________________________________________________________

общая площадь __________________________________________________________________

площадь одного поля ______________________________________________________________

размер одного поля ________________________________________________________________

иные сведения ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Способ направления (выдачи) решения о выдаче разрешения (об отказе в выдаче) / разрешения *:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать нужное: уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через многофункциональный центр)

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо: _________________

____________________________________________________________________ _____________

4. Дополнительные сведения *:

1) Должность руководителя организации /предприятия: _______________________________

Ф.И.О. руководителя организации /предприятия (полностью): __________________________

____________________________________________________________________ ___________

2) ОГРН ________________________________________________________________________

3) Сведения об уполномоченном лице, которому поручено представлять интересы организации при оформлении разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции *:

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

Документ _______________серия____N _____________дата выдачи _____________________

выдан_______________________________________________________________ ____________

контактный телефон: _______________________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________________________

____________________________________________________________________ _____________

5. К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

___________________        М.П.        _________________          _______________

          должность                                    подпись                               ФИО

Примечание: * - отмеченные поля обязательны к заполнению.