Приложение. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Приложение
к порядку определения объема
и предоставления субсидии на
создание условий для осуществления
присмотра и ухода за детьми,
содержания детей в частных
организациях, осуществляющих
образовательную деятельность
по реализации образовательных
программ дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в ______ году

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования ___________________________________

____________________________________________________________________ ________

2. Организационно-правовая форма организации_________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ________________________

____________________________________________________________________ _______

4. Основные сферы деятельности организации _________________________________

____________________________________________________________________ _______

5. Территория деятельности организации ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) __________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ _______

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) _____________

____________________________________________________________________ _______

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес)______________________

____________________________________________________________________ _______

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)
Январь		май		сентябрь
Февраль		июнь		октябрь
Март		июль		ноябрь
Апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации

Руководитель организации	________________________	_________________________
м.п.	(подпись)	(расшифровка подписи)