Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту

В __________________________________________________
от _________________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

____________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
____________________________________________________
для физического лица; наименование юридического лица)
Место жительства (место нахождения):
____________________________________________________
____________________________________________________
ОГРН _______________________________________________
(для юридических лиц, зарегистрированных
на территории Российской Федерации)
ИНН ________________________________________________
(для юридических лиц, зарегистрированных
на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

(части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): ______________

____________________________________________________________________ ______.

                           (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

____________________________________________________________________ ______.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

____________________________________________________________________ ______.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

4. Вид права ______________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка ___________________________________

____________________________________________________________________ ______.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

____________________________________________________________________ ______.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

____________________________________________________________________ ______.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

____________________________________________________________________ ______.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)

____________________________________________________________________ ______.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя)

____________________________________________________________________ _______

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ______.

4. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка) ______________________________________.

5. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства) __________________________________________________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса РФ даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________ ,

а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)_____________.

_____________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_____________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие Департаменту имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов департаментом имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

_____________________ Дата, подпись

(для физических лиц)