Приложение 1. Заявление о предоставлении финансовой поддержки

Приложение 1
к Порядку предоставления
финансовой поддержки в форме субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям

Главе города Урай

________________

Заявление
о предоставлении финансовой поддержки

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель, глава КФХ, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

являясь юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем, главой КФХ), осуществляя деятельность по производству сельскохозяйственной продукции, ее переработке и (или) реализации, прошу предоставить субсидию на возмещение затрат (части затрат), связанных с:

		- приобретением, доставкой и монтажом оборудования для переработки и (или) фасовки
		сельскохозяйственной продукции;
		- строительством, модернизацией животноводческих помещений;
		- приобретением сельскохозяйственной техники.

(нужное отметить любым знаком)

Сумма фактически произведенных затрат __________________________________________

                                                                           (цифры)

____________________________________________________________________ ____________

                                                   (пропись)

1. Сведения о Получателе субсидии:
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________
2. Адрес Получателя субсидии:
2.1. Юридический и почтовый:	2.2. Адрес осуществления сельскохозяйственной деятельности:
Населенный пункт ____________________ улица _______________________________ N дома _____________, N к. ____________	Населенный пункт _________________ улица ____________________________ N дома ____________, N к. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ______________________________ к/с ______________________________ БИК _____________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________________
5. Сведения о наличии поголовья сельскохозяйственных животных _________________ ___________________________________________________________________________
6. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты: __________________ ___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Я подтверждаю:

		достоверность сведений, содержащихся в представленных мной документах;
		отсутствие факта принятия решения уполномоченным органом исполнительной власти
		Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией города Урай, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) или истечение сроков ее оказания.

Выражаю согласие на:

		обработку персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии.

В случае получения субсидии выражаю согласие на:

		размещение персональных данных в информационно-коммуникационной сети "Интернет";
		внесение в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей
		поддержки.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель, глава КФХ) _______________     ________________________

                                                                (под пись)           (расшифровка подписи)

                                                             мп (при наличии)    _________________ 20____