Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к порядку учета форм получения
общего образования, определенных
родителями (законными представителями)
детей, проживающих на территории города Сургута

Регистрационный номер _________

	Уполномоченного лицу департамента
	образования Администрации города
	(_____________________)
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего (ей) по адресу:
	контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

родитель (законный представить) несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, д.м.г.р. несовершеннолетнего)

в соответствии с п.2 ч.1 ст.17, ч.5 ст.63 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской федерации" информирую о выборе формы получения образования моего ребенка, с учетом его мнения, в форме семейного образования по образовательным программам

начального общего, основного общего, среднего общего образования

(нужное подчеркнуть)

Образовательная организация для прохождения промежуточной и итоговой аттестации (указать)

____________________________________________________________________

Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _________________________________________ (подпись)

Дата _______________

_________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О. заявителя)