Приложение. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию и капитальному ремонту линий уличного освещения

Приложение
к порядку предоставления
субсидии на финансовое обеспечение
(возмещение) затрат по содержанию и
капитальному ремонту линий уличного освещения

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию и капитальному ремонту линий уличного освещения

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии

__________________________________________________________________________

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                       (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 201__году субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию и капитальному ремонту линий уличного освещения.

Сумма, заявленная на получение субсидии ____________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ___________________________________________________________

ИНН/КПП: _________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________________________

Р/сч.: _____________________________________________________________________

К/сч.: ____________________________________________________________________

БИК: _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: ___________________

Контакты (тел., e-mail): _____________________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на 01.___.____г.:

2.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед местным бюджетом.

2.2. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

2.3. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

2.4. Не получает бюджетные средства из местного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию и капитальному ремонту линий уличного освещения.

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

_________________ (Ф.И.О.)

________________________ (подпись)

М.П.