Приложение. Заявка на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках

Приложение
к порядку предоставления
субсидии на возмещение
недополученных доходов в связи
с оказанием услуг теплоснабжения
населению, проживающему во временных поселках

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии: ___________________

____________________________________________________________________________

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице _____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                        (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 201__году субсидию на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках.

Сумма, заявленная на получение субсидии ____________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________________

ИНН/КПП: __________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________________

Р/сч.: _____________________________________________________________________

К/сч.: _____________________________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: ____________________

Контакты (телефон, e-mail): __________________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на 01.___.____г.:

2.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед местным бюджетом.

2.2. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

2.3. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

2.4. Не получает бюджетные средства из местного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на возмещение затрат в связи с оказанием услуг водоснабжения населению, проживающему в жилищном фонде с централизованным холодным водоснабжением, не соответствующим требованиям СанПиН.

Подтверждаю__________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

_________________ (Ф.И.О.)

________________________ (подпись)

М.П.