Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 3 октября 2017 г. N 8558 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием документов, постановка на
учет граждан для предоставления
муниципального жилого помещения
по договору коммерческого
найма, договору поднайма"

С изменениями и дополнениями от:

3 октября 2017 г.

Главе города
от __________________________
адрес: ______________________
телефон: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения на условиях договора коммерческого найма (поднайма).

Состав семьи:

1.________________________________________________________

2.________________________________________________________

3_________________________________________________________

4.________________________________________________________

5.________________________________________________________

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в управление учета и распределения жилья в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи даем разрешение управлению учета и распределения жилья в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, а так же даем согласие на обработку личных персональных данных.

Подпись заявителя ________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________________________________________ ______

Приложение:

1.____________________________________________

2.____________________________________________

3.____________________________________________

4.____________________________________________

5.____________________________________________

6.____________________________________________

7.____________________________________________

______________________________/	_________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)