Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 3
к Административному регламенту

В ___________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа) от _________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) __________________________________________________ (реквизиты документа удостоверяющего личность) ____________________________________________________________ (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы) почтовый адрес:____________________________ телефон __________________________________ адрес электронной почты:_____________________________

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________________________

____________________________________________________________________ ______________;

основание предоставления земельного участка без проведения торгов: подпункт 3 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса Российской Федерации

Вид права:___________________________;

Цель использования земельного участка: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		лично в МФЦ в виде бумажного документа
		лично в администрации Сургутского района в виде бумажного документа
		посредством почтового отправления в виде бумажного документа
		в виде электронного документа, направляемого на адрес электронной
		почты, указанный в настоящем заявлении - только для уведомления о
		возврате заявления о предоставлении муниципальной услуги, а также
		уведомления об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)	_____________________________	_______________
	(фамилия, имя, отчество полностью)	(подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление и документы)