Приложение 3. Заявление о снятии с учёта

Приложение 3
к Административному регламенту

В департамент имущественных и земельных отношений
администрации Сургутского района
от _______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа удостоверяющего личность)
_________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________
_________________________________________________
телефон __________________________________
адрес электронной почты:___________________

Заявление
о снятии с учёта

Прошу снять меня ________________________________________________

                                        (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

и т.д.

с учёта граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учетный номер___________.

Настоящим подтверждаю(ем) полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи
		в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________ (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________ ________________;

       (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__ г.

_________________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)