Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту

В уполномоченный орган

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

тел. _________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________

Заявление

Прошу провести оценку (помещения, жилого помещения, многоквартирного жилого дома) по адресу: _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______________

на соответствие требованиям, установленным Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 года N 47, и признать:

помещение жилым помещением;

жилое помещение непригодным для проживания и многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Оцениваемое (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира N ___________, расположенное в многоквартирном жилом доме, подлежащем оценке) находится у меня в пользовании (собственности) на основании: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении (нужное подчеркнуть):

лично в многофункциональном центре;

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

посредством почтовой связи на адрес ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________;

на адрес электронной почты, посредством Единого или регионального порталов.

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя:
____________________	_________________	"___" _____________ 20__ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Заявление принято ____________________________________ время (часы, минуты)

Подпись должностного лица ____________________________ (расшифровка подписи)

*Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.