Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
предоставляющего муниципальную услугу)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя, наименование
юридического лица)
_____________________________________
Адрес: ______________________________
(юридический и почтовый адрес -
для юридических лиц
_____________________________________
адрес места жительства -
для физических лиц)
телефон/факс ________________________
адрес электронной почты _____________
(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию

____________________________________________________________________ ________

                             (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ________

                               (наименование автомобильной дороги)

__________________ _________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в __________________________ (указывается наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг);

		в ___________________________ (органе местного самоуправления муниципального образования, предоставляющего муниципальную услугу);

		посредством почтовой связи;

		на адрес электронной почты.

(дата)

(подпись заявителя)