Приложение 4. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Сургутского района

Приложение 4
к административному регламенту

_____________________________________ (наименование уполномоченного органа, _____________________ (Ф.И.О. руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Сургутского района

Заявитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ________

ИНН ________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________________

                        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Адрес заявителя:

Почтовый ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Юридический (для юридических лиц) ___________________________________________

Телефон/факс заявителя: _______________________________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "___ " _________20___г. N _____, срок действия договора до "___ " _________20___г.

Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

____________________________________________________________________ _______

    (полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________ _______,

              если собственником является физическое лицо, адрес, телефон)

реквизиты правоустанавливающих документов недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

в том числе:

кадастровый номер:

- земельного участка __________________________________________

- объекта недвижимости _______________________________________

Изготовитель рекламной конструкции __________________________________________

____________________________________________________________________ ________

В соответствии со статьёй 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу:

____________________________________________________________________ ________

Срок эксплуатации рекламной конструкции (в соответствии с проектом рекламной конструкции):

____________________________________________________________________ _______

Тип рекламной конструкции ___________________________________________________

          (щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло и пр.)

Параметры рекламой конструкции:

ширина ___________________________,

высота ____________________________,

количество сторон информационного поля __________________,

площадь информационного поля ______________________,

ширина информационного поля ______________________,

высота информационного поля ______________________,

Вид технологии, применяемой при установке рекламной конструкции _______________

____________________________________________________________________ ________

                  (газосветная и неоновая реклама, электронное табло и пр.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ________

(лично, через законного представителя, по почте, через многофункциональный центр)

______________________________ (наименование должностного лица)

__________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

"_____ " ___________ 20___ г.