Приложение 4. Анкета

Приложение 4
к порядку предоставления грантов
в форме субсидий начинающим
инновационным компаниям

Анкета

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)	____________________________ (дата оказания поддержки)
___________________________________ (ИНН получателя поддержки)	____________________________ (отчетный год)
___________________________________ (система налогообложения получателя поддержки)	____________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)	____________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
	Из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

Наименование показателя	Ед. измерения	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1. Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1. Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2. Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	ед.
2.1. В том числе на изобретение	ед.
2.2. В том числе на полезные модели	ед.
2.3. В том числе на промышленные образцы	ед.

	Руководитель организации	/_______________________	/______________________/
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

МП