Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к положению о порядке работы
территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии города Лангепаса
25 августа 2017 г.
Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
Штамп медицинской организации
Выписка из истории развития ребенка N_____ от "____"___________20_____г.
Наименование медицинской организации_______________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
ФИО ребенка, дата рождения_________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Адрес регистрации по месту жительства________________________________________________
Наименование образовательной организации, где обучается/воспитывается ребенок__________
____________________________________________________________________ ______________
ФИО родителя (законного представителя)______________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Краткие анамнестические сведения
Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов):__
____________________________________________________________________ ______________
Беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.):_______
____________________________________________________________________ ______________
вес, рост при рождении: __________________________оценка по шкале Апгар: _____________,
диагноз при выписке из роддома: _____________________________________________________
____________________________________________________________________ _____________
Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических
симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний):_______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей):
голову держит с______ , сидит с______, ползает с______, стоит с_______, ходит с____________
Раннее речевое развитие:
гуление_____, лепет_____, первые слова_____, простая фраза, ____, развернутая фраза______
Информация о перенесенных заболеваниях (тяжёлые соматические, инфекции, травмы, судороги
при высокой температуре, оперативные вмешательства):
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Результаты медицинского обследования, выводы:*
Оториноларинголог __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Выводы______________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Офтальмолог_________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
Выводы______________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Ортопед_____________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Выводы______________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Невролог____________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Выводы______________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Педиатр_____________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Выводы______________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Психиатрпосле обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями
педагога-психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога, воспитателя, классного
руководителя)_______________________________________________________ _________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
Заключение _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
*Осмотры оториноларинголога, офтальмолога, ортопеда действительны в течение 12 месяцев, невролога, педиатра, психиатра в течение 3-х месяцев
М.П. медицинской организации |
|
подпись главного врача (уполномоченного лица) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.