Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Сургута от 30 мая 2018 г. N 4022

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельного участка"
(с изменениями от 22 августа 2016 г., 10 марта 2017 г., 30 мая 2018 г.)

В Администрацию города Сургута (Комитет по земельным отношениям) от кого: __________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование) __________________________________________________ (для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) Адрес заявителя: __________________________________ (местонахождение юридического лица) __________________________________________________ (ИНН/ОГРН - юридического лица) __________________________________________________ (место регистрации гражданина) Телефон (факс), адрес электронной почты: _________________________________________________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):

____________________________________________________________________ ___________.

                               (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

____________________________________________________________________ ___________.

2. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости: _______________________________________________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации) ____________________________.

4. Вид права __________________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка _______________________________________.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) ______________________________________________

____________________________________________________________________ __________.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

____________________________________________________________________ __________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

____________________________________________________________________ __________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя)

____________________________________________________________________ _________.

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае если заявителем является иностранное юридическое лицо).

5. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка).

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства).

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа _________________________________________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) ___________

____________________________________________________________________ _______.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ

		в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления

		в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты*

*В дополнение к указанному способу выдачи в заявлении, либо исходя из способа подачи заявления

Дата, подпись ____________________
(для физических лиц)

Должность, подпись, печать ___________________
(для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города город Сургут, улица Энгельса, 8 на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)____________________

Дата____________