Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к административному регламенту

Администрации Сургутского района от: __________________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________________ или Ф.И.О. физического лица) ИНН _________________________________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) Почтовый адрес: ______________________________ Телефон: _____________________________________ E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта (ненужное зачеркнуть): _____________________________________________________________________

                                                        (наименовани е объекта)

____________________________________________________________________ ______________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

Заключение органа государственного строительного надзора _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

   (наименование организации, осуществлявшей выдачу заключения, номер и дату выдачи)

____________________________________________________________________ _____________

Технические условия на подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

           (наименование организации, осуществлявшей выдачу технических условий,

                                              номер и дату выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения _________________________________________________________________________ ________________

                   (наименование организации, осуществлявшей выдачу документа,

____________________________________________________________________ ______________

                                               номер и дата выдачи)

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения на ввод, определен _________________________________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О., номер телефона)

К заявлению прилагаются документы в соответствии с частью 3 статьи 55 Градостроительного кодекса РФ:

N п/п	Перечень документов, предоставляемый застройщиком	Предоставленные документы (номер, дата, шифр)
1	Правоустанавливающие документы на земельный участок
2	Градостроительный план земельного участка, представленный для получения разрешения на строительство, или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории (за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации)
3	Разрешение на строительство
4	Акт приёмки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда)
5	Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
6	Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учёта используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора)
7	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
8	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
9	Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учёта используемых энергетических ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных частью 2 статьи 54 ГК РФ
10	Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством РФ об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
11	Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"
12	Подготовленные в электронной форме текстовое и графическое описания местоположения границ охранной зоны, перечень координат характерных точек границ такой зоны в случае, если подано заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства, являющегося объектом электроэнергетики, системы газоснабжения, транспортной инфраструктуры, трубопроводного транспорта или связи, и если для эксплуатации этого объекта в соответствии с федеральными законами требуется установление охранной зоны
13	Акт приёмки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утверждённый соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования
14	Прочие документы: Доверенность, в случае представления интересов заявителя его уполномоченным представителем

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приёме в:

- департаменте строительства и земельных отношений администрации Сургутского района;

- МФЦ;

- по почте.

Обязуюсь: обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

____________________________________________________________________ ______________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.