Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду

Приложение 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2018 г.

	В департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района
	от кого ________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН; _________________________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
	адрес заявителя: ______________________________, (место регистрации гражданина)
	телефон/факс: __________________________,
	адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в аренду

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ ______,

                  (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в аренду из оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации: _______________________________

Вид права: аренда (аренда с множественностью лиц на стороне арендатора)

____________________________________________________________________ ______.

Цель использования земельного участка _____________________________________.

                                                  (использования земельного участка)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

____________________________________________________________________ ______

Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ ______.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ ______

Приложение к заявлению:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утвержденным приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12.01.2015 N 1 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов";

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя

____________________________________________________________________ ______;

3) Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый) номер	Адрес	Наименование объекта

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)
_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в многофункциональном центре
		посредством почтовой связи
		путем направления в электронной форме в личный кабинет <*>

<*> указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)

Даю свое согласие ___________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов __________ (уполномоченным органом) по существу.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)