Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Форма письменного заявления о предоставлении муниципальной услуги

Директору ________________________

(департамента образования, образовательной организации)

____________________________________

(Ф.И.О. Заявителя полностью)

проживающего по адресу: ______________

(адрес места жительства указывается полностью)

_____________________________________

_____________________________________

(контактный телефон, факс, e-mail, сайт)

Заявление

Прошу предоставить мне информацию о результатах сданных экзаменов, тестирования иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательную организацию (подчеркнуть нужное)

_____________________________________________________"__" "__" класса.

                 (Ф.И.О. учащегося)

О принятом решении прошу проинформировать меня_____________________

____________________________________________________________________ _

                (способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года ______________________ _____________________________

                                             (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)